Innlegg nr. 3  i Vingehjulet,  av Roar G Nilsson

En litt forkortet og omredigert versjon av dette innlegget stod på trykk i Vingehjulet nr. 25 for 9. desember 1996

I sommer hadde undertegnede to leserbrev om det nye sikkerhetsreglementet og endringene i togføreransvaret. Begge resulterte i tilsvar fra sikkerhetssjefen. Begge må dessverre karakteriseres som lettvinte og litt sleivete. Det svares helt generelt på ting som de fleste visste fra før, men unnlates å komme inn på problemstillinger som er brennaktuelle.

I siste utgave av Vingehjulet redegjør den samme sikkerhetssjefen for hvordan det nye reglementet skal praktiseres. Det som slår meg etter å ha lest dette er at vi nå vil få et reglement som i teorien kunne fungere bra - på den infrastrukturen vi så gjerne skulle ønske fantes ved alle norske jernbanestrekninger - men som det både med dagens utbyggingstakt og forslagene til ny Norsk Jernbaneplan er på det rene at vi må vente i mange år på å få!

Viktige punkter når sikkerhetsspørsmål og -reglementer skal vurderes er de følgende:

A. Et sikkerhetsreglement hvor det ikke ligger i bunnen at de involverte tjenestemenn bare er mennesker, og at ingen mennesker er ufeilbarlige maskiner, er dømt til å bli fatalt i det lange løp. NSB er i ferd med å innføre et slikt. 

B. Det må være samsvar mellom den infrastrukturen en jernbaneforvaltning har og det tilhørende sikkerhetsreglementet. Som en illustrasjon nevnes at venstrekjøring på veiene kan være like bra som høyrekjøring, men Sverige kunne likevel ikke gå over det siste i 1967 uten først å forandre trafikkskilter, veimerking og mye annet.

C. Av pkt. B følger at ved innføring av nye tekniske hjelpemidler som tar over tjenestemenns sikkerhetsfunksjoner må disse først være på plass overalt. Først deretter kan sikkerhetsreglementet endres. NSB går nå fram i motsatt rekkefølge.

Så vender jeg tilbake til mine opprinnelige påstander om de tre feltene hvor sikkerheten nå reduseres mest:

1. Strekning uten linjeblokk

Det har gått over 30 år siden siste alvorlige togsammenstøt på en slik strekning (Nydalsulykken 19.6.1966), til tross for at antall togbevegelser på slike linjer slett ikke er så beskjedent som noen synes å tro, ja det har faktisk vært en økning i antall tog og kryssinger de siste årene. Kanskje denne hyggelige statistikken skyldes at de nåværende reglene faktisk har fungert etter hensikten? Ulykker som er avverget pga. gode rutiner figurerer som kjent ikke i noen statistikk. Ved Nydalsulykken var det hele tre tjenestemenn som sviktet på én gang. Er ikke risikoen for at bare en (evt. to) tjenestemann, som har alt ansvar lagt på sine skuldre, skal svikte større enn at tre som passer på hverandre skal feile samtidig? Det er somfør nevnt ikke lenger siden enn desember 1995 at et sannsynlig alvorlig sammenstøt på Østre linje ble avverget takket være dagens bestemmelser. Er ikke en slik episode et alvorlig varsko? 

I høst skjedde riktignok et sammenstøt nær Roa stasjon, men da dette fremdeles er under etterforskning kan det ikke kommenteres annet enn at Veritas-rapporten fra 1990, som tar for seg sikkerheten ved statens jernbanedrift, hadde kritiske merknader til forholdene ved enkelte navngitte stasjoner (side 78). Blant disse var Roa. NSB har så langt ikke fulgt opp Veritas' merknadspunkter. 

2. Fjernstyrt strekning uten ATC (Østerdalen) 

Sikkerhetssjefen hevder at det finnes godkjente planer for ATC-utbygging, men det er meget stor forskjell på "planer" og "installert og operativt", særlig når bevilgninger til utbygging stadig kuttes. Situasjonen med de nye bestemmelsene innført vil minne om Skøyen da det gikk galt i 1990, se nedenfor.

3. Fjernstyrte stasjoner med ATC-utrustning, men hvor repeterbaliser ikke er montert der persontogene stopper 

Et viktig punkt fra NSB-ledelsens side er samordning med svenske (og danske) bestemmelser. Av denne grunn har jeg fått undersøkt hvordan ting er i Sverige, og oppdaget at svenskene har strengere bestemmelser på mange områder. Ett av disse er hardere restriksjoner på fremføring av materiell uten ATC-utrustning enn vi har. Viktigere er reglene for montering av repeterbaliser for ATC der persontogene pga. stopp ved plattform ikke trekker fram til utkjørhovedsignalet ved stopp. Innledningen på første side av det tykke dokumentet som inneholder bestemmelsene for slike repeterbaliser, siteres;
Banverket/Signalsektorns regler för anvending av "10-övervakning" i signalbilder datert 20.10.1992:

1. Ved innfartssignaler og repeterbaliser. "10-övervakning" anordnas på stationer der resandetåg har trafikutbyte och upphåldstavlor (U-axel- och metertavlor) finnes på längre avstander än 20 m före tågvägens slutpunkt (Hsi/S-tavla) samtidigt som avstandet från tågvägens slutpunkt till denfarliga punkten är mindre enn 200 m eller där skyddsväxler finns med avstand til hinder (t ex stoppbockar eller uppstilt tågsätt) mindre än 100 m. Dette för att skydda tåg som startar obehörigt.

Behovet for slike repeterbaliser ble nevnt i begge innleggene i sommer, uten det kom saklige svar. I Sverige, hvor konduktørene i mange år verken har hatt fremføringsansvar eller noen plikt til å kontrollere utkjørssignalet ved avgang, tas problemstillingen altså meget seriøst. For øvrig bygger nå svenskene nå ut sin siste fjernstyrte strekning uten ATC (tilsvarer Østerdalen) med dette.

Nå er det ingen ting i veien for at baliser for "10-övervakning" (som bare tillater passering med høyst 10 km/h) tilsvarende de svenske også kan monteres på norske fjernstyrte stasjoner, men dette vil både koste mye penger og ta tid. Inntil dette eventuelt blir gjort ivaretas sikkerheten på fjernstyrte stasjoner med dagens rutiner, dvs. at også konduktøren er pålagt å kontrollere utkjørsignalet for avgangssignal gis. Veritas-rapporten gir lignende et råd, som innledes slik (side 93):

Etter stopp ved stasjon med betjening av reisende eller annen stasjon hvor reisende midlertidig kan forlate toget, skal togfører/konduktør gi "avgangssignal" eller klarere toget for avgang før lokomotivføreren kan kjøre. Han bør ikke gjøre dette før utkjørhovedsignalet viser "kjør".

Et viktig punkt er hvilken lærdom vi kan trekke av ulykker som har inntruffet i nyere tid, dvs. i løpet av de siste ca. 25 årene. Sikkerhetssjefens påstand i nr. 17 om at den eneste i perioden som skyldtes at et tog hadde kjørt forbi "stopp" er Tretten-ulykken, ligger svært langt fra sannheten. Den involverte tjenestemann ved Tretten ulykken ble endog frifunnet for å gitt avgangssignal mot "stopp" i rettsaken som fulgte. At nevnte ansvarlige person i NSB-ledelsen offentlig trekker rettsavgjørelsen i tvil, er intet mindre enn skammelig! Vedkommende tjenestemann har krav på en uforbeholden unnskyldning!

Som mange av leserne vil vite har det de siste 25 årene vært en rekke andre ulykker som passer inn i følgende mønster: Et tog kjører ut fra en stasjon, tross stoppsignal, på grunn av misforståelser eller andre former for menneskelige feil. Sammenstøt med annet tog skjer etter kort tid. Det andre toget som innblandes har bare passert grønne signaler.

Sikkerhetssjefen spør meg i siste svarinnlegg om ikke slike situasjoner er "hypotetiske". Svaret blir altså et definitivt Nei!

Hakadal-ulykken 24. november 1985, der et arbeidstog kjørte av gårde mens signalet for nabosporet viste kjør, hvorpå det ble påkjørt av Bergensekspressen i sporvekselen, er bare ett eksempel på en slik ulykke som har hendt. ATS er senere bygget ut, men ville ikke kunne hindret den beskrevne kollisjonen. Med én mindre til å kontrollere utkjørssignalet er det realistisk å forvente flere tilsvarende ulykker, hvor persontog vil "få skylden".

Mye verre gikk det mellom Skøyen og Lysaker 16. april 1990 (Lysakerulykken), hvor hele fem personer, tre tjenestemenn og to reisende, omkom. Årsaken er aldri blitt 100% fastslått, men en del er kjent, bl.a. at en innblandet tjenestemann kan ha hatt sukkersyke. Skøyen stasjon var (og er) slik at konduktør som togfører verken hadde mulighet til eller ansvar for å kontrollere det ytre og viktigste utkjørhovedsignalet, bare det indre plassert ved plattformen.Stasjonen var på denne tiden fremdeles ikke utbygget med ATS/ATC,deri mot ble ATS-monteringen påskyndet og dessuten et viktig signal flyttet etterpå. I likhet med Oslo S er det lagt inn færre sikkerhetsmessige avhengigheter på Skøyen enn ved "vanlige" fjernstyrte stasjoner, tross den store togtettheten. Lysaker-ulykkenkan selvfølgelig tolkes på flere måter. Ytterpunktene  blir:

- Tross den enorme toggangen i Oslo S/Skøyen-området forløp trafikken uten større ulykkshendelser i hele ti år. At en ulykke så skjedde må sies å være innenfor akseptable risikonormer (stasjonen fikk sin nåværende sporplan rundt 1980).

- Dette var en forferdelig hendelse som slett ikke burde skjedd. Det kan ikke utelukkes at mindre heldige sikkerhetsrutiner eller tekniske installasjoner var medvirkende eller avgjørende for utfallet.

Dermed er vi over på det sikkerhetssjefen betegner som risikovurderinger.

Det som er helt uforståelig for undertegnede er at man med vitende og vilje slakker av på dagens vel utprøvde sikkerhetrutiner, som tross enkelte mangler, bygger på mange års praksis og erfaringer. Dette gjelder i særdeleshet alle strekninger som fremdeles ikke er fullt utbygget med ATC osv., og hvor det er udiskutabelt at vi ender opp med dårligere løsninger enn dagens. Jeg tolker ellers ledelsens generelle holdning som "dette skal nok gå bra likevel". Sjansene for at det stort sett vil gå bra, en kortere eller lengre periode med det nye reglementet er til stede, men også det motsatte kan skje. Det er helt uakseptabelt å ta enhver unødvendig risiko, stor eller liten, med passasjerers og togpersonales sikkerhet.

Mitt siste råd til NSB-ledelsen blir derfor: Ta nå til vettet! Bygg ut ny og moderne teknisk utrustning først, forandre så sikkerhetsbestemmelsene i takt med dette etterpå!